Makatta görülen şekli, makat apsesinin kronikleşmiş şeklidir. Apseler boşaltmanın erken veya geç yapılmasına göre % 50-60 oranda fistüle dönüşürler süre önemlidir yani ne kadar erken boşaltılırsa o kadar avantajlıdır ancak hangi apsenin dönüşeceğini yada dönüşmeyeceğini önceden bilmek mümkün değildir ve apsenin olabildiğince erken tedavi edilmesi dışında önlemenin bir yolu yoktur.
Fistül nedir? Bir ucu anüsün dışında, diğer ucu makatın içinde veya bağırsağın son kısımında olan tünel şeklinde yollardır.Fistülün dış deliği anüse değişik mesafelerde (yakın veya uzak) olabilir.İç delik anüsün hemen ağzında (anal kanalda ) veya kalın bağırsağın son kısmında (rektumda ) olabilir.
Fistül sebepleri: % 90 apse veya fistüller anüs etrafındaki bezlerin (kriptoglandüler ) iltihabı sonucu oluşurlar. Nadir görülen sebepler travma, yabancı cisim, makat kanserleri, mantar, tüberküloz, ülseratif kolit ve crohn hastalığıdır.
Çoğunda sebep aynı olsada fistülün yolu,seyri,açıldığı yerler değişik tipte olabilir. Apse oluştuktan sonra bölgenin anotomisi nedeniyle adeleler arasında kendine bazı yollar bularak ilerler.Yani bu kriterlere bakılarak hastalık bazı sınıflara ayrılır.
Fistül çeşitleri:
*İntersfinkterik: Hastaların % 90 ı bu tiptedir.Apse yolu iç ve dış makat kasının arasındadır. Dış ağız makata yakındır,iç ağzı genellikle anüsün hemen (anal kanalda) girişindedir.
*Transsfinkterik: Kasın içinden geçerek ilerler.
*Suprasfinkterik: İç makat adelesinin üzerinden seyreder.
*Ekstra sfinkterik
*Atnalı fistüller
Basitçe sınıflandırırsak bu fistüllerin makat kaslarıyla ilişkilerine göre fistül tiplerini şöyle ayırabiliriz. Yukarıdaki sınıflama daha çok bilimsel sınıflamadır, halkın anlayacağı sınıflama aşağıdaki gibidir.
Basit Fistül (inkomplike):
Makat dış kasının alt kısmından veya iç makat kasının arasından geçen fistüllerdir. Genellikle iç ve dış delikleri makata yakındır. Bu tip fistüllerin ameliyatında gaz ve dışkı kaçırma riskleri en azdır. Basit fistülotomi ( yolun kesilerek açılması) genellikle yeterlidir. Doğru hasta seçiminde başarı oranı % 99 lar düzeyindedir.
Komplike fistül (karışık ya da kasların etrafından dolaşan):
Makat kaslarının üst kısımlarından geçen fistüllerdir. Dış ağızları anüse 1 cm.den daha uzaktır, iç ağız ise anal kanalın daha içinde veya barsaktadır. Ameliyatlarında bu kasların zarar görme ihtimali yüksektir. Özellikle makat kasının kesilmesi durumunda gaz ve dışkı kaçırma kaçınılmazdır, bu sebeple kas koruyucu işlemler (lazer, seton) yapılır. Ameliyattan önce fistülün yolunun iyi değerlendirilmesi gerekir. Muayene yanı sıra anoskop, stile ile kontrol bunlarla yeterli aydınlatıcı bilgi elde edilemediyse fistülografi , anal ultrason veya MR çektirilir.
Atnalı Fistül
At nalı denmesinin sebebi U harfi şeklindedir, U harfinin bir ucu makatın bir yanına diğer ucu ise karşı yanına açılır, U nun kıvrım yeri ise bağırsağa açılır. En sorunlu fistüllerdendir. Tedavisi diğerlerine kıyasla daha zordur. Seton yapılacaksa iki yerden ip ya da lastik koymak gerekir, yoksa nal gibi yapının bir bacağı düzelirken diğer bacaktan akıntı devam eder, hastalık iyileşmemiş olur.
Fistül tedavisini belirlerken ,karar verirken fistülün tipi iyi belirlenmelidir. Bu hastalığın tedavisi riskleri ve yan etkileri olan ve bu yan etkiler oluştuğunda hasta konforunu oldukça kötü etkileyen bir tedavidir. Bazı durumlarda iyileşme süreci uzun olabilir. Nüks oranı da özellikle komlike fistülde oldukça yüksektir.
Yine özellikle komplike fistüllerde ameliyat öncesi hastanın ek hastalıkları iyi araştırılmalıdır.örneğin crohn hastalığı olanlarda %20 ye varan oranlarda makat fistülü birlikte olabilir. Bu hastalık tesbit edilirse öncelikle crohn tedavi edilmelidir. Tüberküloz,mantar,travma öyküsü de araştırılmalıdır.
Komplike fistüllerde fistülotomi (fistülü keserek açmak),fistülektomi (fistül yolunu tamamen çıkarmak) uygulanmamalıdır. Klasikleşmiş tedavi şekli seton uygulamadır. Ancak iyileşmesi uzun ve zahmetli olduğundan seton uygulama yerine laser uygulanması yaygınlaşmaya başlamıştır. Laser tedavisi teknoloji gerektirir fakat oldukça fazla avantajları vardır.